Omdlenie
Co to jest omdlenie?
Omdlenia stanowią duże wyzwanie kliniczne w diagnostyce przyczyn utrat przytomności ze względu na wiele cech wspólnych z napadami padaczkowymi. Zarówno w napadach padaczkowych z zaburzeniami świadomości, jak i w omdleniach mogą występować: całkowita lub częściowa niepamięć incydentu, nagły początek, zaburzenia kontaktu, krótki czas trwania, podobne objawy występujące w czasie kolejnych incydentów u tego samego pacjenta, dreszcze, uczucie lęku, zawroty głowy, ruchy gałek ocznych ku górze, krótkie automatyzmy, urazy (z wyjątkiem bocznego przygryzienia języka), oddawanie moczu, wysokie stężenie prolaktyny i drgawki.
Zarówno w omdleniach, jak i napadach padaczkowych mogą występować objawy naprowadzające na niewłaściwe rozpoznanie. Objawy w omdleniach, które upodabniają je do napadów padaczkowych, to drgawki występujące w ponad połowie przypadków omdleń, prężenia – również w połowie przypadków, oddanie moczu, przedłużające się splątanie imitujące splątanie ponapadowe. Objawy przedłużającego się splątania mogą być rezultatem przymusowej pionizacji po omdleniu, omdleń będących skutkiem zaburzeń rytmu serca (zespół Morgagniego-Adamsa-Stokesa [MAS]) oraz urazów głowy w wyniku upadku podczas omdleń.
Również przebieg napadów padaczkowych może klinicznie przypominać inne schorzenia. Przykładami takiej „mimikry” klinicznej mogą być: napady padaczkowe, w przebiegu których nie występują drgawki, ogniskowe napady padaczkowe bez towarzyszących zaburzeń świadomości, napady padaczkowe z towarzyszącymi zaburzeniami pracy serca, napady ogniskowe z płata czołowego z szybkim powrotem świadomości, napady z płata czołowego z gwałtownymi objawami ruchowymi.
Objawy omdlenia
Czynnikami, które ułatwiają odróżnienie omdleń od napadów padaczkowych, są elementy wywiadu dotyczące incydentów napadowych. Okoliczności związane z prowokowaniem napadów naczyniopochodnych to: strach, emocje, silny ból, wysiłek fizyczny, przykry zapach, defekacja, oddanie moczu, kaszel, przebywanie w dusznym lub zatłoczonym pomieszczeniu, długotrwałe przebywanie w pozycji pionowej, szybka pionizacja ciała, mała ilość spożywanych płynów w ciągu dnia, wystąpienie incydentu przed pierwszym posiłkiem w ciągu dnia lub po spożyciu obfitego posiłku. Incydenty omdleń zwykle występują w ciągu dnia. Należy jednak zwrócić uwagę na incydenty występujące w nocy, ponieważ są czasami związane z gwałtowną pionizacją, do której dochodzi podczas wstawania z łóżka.
Do czynników prowokujących napady padaczkowe należą z kolei: stres, zmęczenie, nieprzespana noc, alkohol, gorączka, choroby infekcyjne oraz miesiączka. Mogą one pojawić się zarówno w dzień, jak i w nocy. Istnieją przypadki napadów padaczkowych występujących w określonej fazie snu albo pojawienie się napadów nie jest związane z określoną pozycją ciała. Istnieje odrębna grupa padaczek odruchowych, w których określony czynnik pro¬wadzi do występowania napadów padaczkowych. Należą do nich: stymulacja bodźcami świetlnymi, padaczka czytania, a także inne bodźce takie, jak: kontakt z gorącą wodą, mycie zębów, ruch, przestrach, nagły dźwięk.
Objawy zwiastujące omdlenie
Kolejną grupą objawów ułatwiających różnicowanie napadów padaczkowych i omdleń są objawy poprzedzające wystąpienie incydentu napadowego, tzw. aura. Objawami poprzedzającymi omdlenia mogą być: nudności, nadmierna potliwość, osłabienie, zamglenie widzenia lub słyszenia czy uczucie kołatania serca. Napady padaczkowe mogą być poprzedzone również występowaniem takich objawów, jak: dolegliwości epigastryczne, zawroty głowy, lęk oraz déjà vu. Objawy te mogą być objęte niepamięcią. Zarówno w napadach padaczkowych, zwłaszcza uogólnionych, jak i w omdleniach, incydenty mogą też nie być poprzedzone żadnymi objawami zapowiadającymi.
Jak wygląda omdlenie?
Może być to zaburzenia oddychania – w tym występowanie bezdechów lub oddechu charczącego – pojawiające się w przypadku napadów padaczkowych uogólnionych, zwłaszcza toniczno-klonicznych, rzadko natomiast w przebiegu omdlenia. Zabarwienie powłok skórnych w czasie trwania incydentów napadowych może być również pomocne w ich różnicowaniu. W omdleniach zwykle dochodzi do zblednięcia, a podczas napadu padaczkowego uogólnionego, zwłaszcza przedłużającego się, powłoki skórne ulegają zasinieniu. Możliwe jest jednak występowanie zaczerwienienia powłok skórnych zarówno w przypadku omdlenia w przebiegu zaburzeń rytmu pracy serca, jak i napadu padaczkowego uogólnionego.
W napadach padaczkowych i w omdleniach mogą występować automatyzmy ruchowe. W przeciwieństwie do napadów padaczkowych, gdzie automatyzmy mogą mieć charakter rozbudowany i przypominać niekiedy sekwencje ruchów dowolnych, automatyzmy w omdleniach są krótkie i izolowane.
Pacjent po omdleniu, które trwa kilka sekund do kilku minut, szybko odzyskuje świadomość i orientację. Może jednak czuć się osłabiony oraz mieć (ale rzadko) zaburzenia rytmu pracy serca. U niektórych pacjentów mogą występować objawy przedłużającego się splątania. W odróżnieniu od powyższego opisu, osoba po przebytym napadzie padaczkowym, który zwykle trwa do trzech minut, pozostaje splątana, senna, czasem pobudzona. W przypadku napadów padaczkowych z ogni¬skiem w płacie czołowym następuje szybkie odzyskanie świadomości, bez występującego okresu splątania ponapadowego.
Tabela 1. Najczęstsze przyczyny kardiogenne utrat przytomności
| Etiologia | Odsetek |
| Neurokardiogenne | 36 (29,03) |
| Zespół chorego węzła zatokowego | 13 (10,48) |
| Zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy | 15 (12,9) |
| Tachyarytmia nadkomorowa | 5 (4,03) |
| Tachyarytmia komorowa | 7 (5,64) |
| Ostry zespół wieńcowy | 8 (6,45) |
| Zwężenie aorty | 4 (3,22) |
| Kardiomiopatia przerostowa | 3 (2,41) |
| Nadwrażliwość tętnicy szyjnej | 1 (0,80) |
| Zespół Brugadów | 2 (1,61) |
| Rozwarstwienie aorty | 3 (2,41) |
| Zator tętnicy płucnej | 2 (1,61) |
| Krwotok wewnątrzczaszkowy | 5 (4,03) |
| Nieznana | 20 (16,12) |
Tabela 2. Diagnostyka kardiologiczna i neurologiczna utrat przytomności
| Diagnostyka kardiologiczna | Diagnostyka neurologiczna |
| EKG | EEG |
| Monitorowanie EKG | Badanie wideometryczne |
| Echo serca | Badania neuroobrazujące |
| Masaż zatoki szyjnej | Ocena psychologiczna |
| Test pochyleniowy | |
Tabela 3. Różnicowanie omdlenia i napadu padaczkowego
| Objawy | Omdlenie | Napad padaczkowy |
| Czynnik wyzwalający (pozycja, emocje, próba Valsalvy) | Często | Rzadko |
| Pocenie się | Często | Rzadko |
| Nudności | Często | Rzadko |
| Aura | Rzadko | Często |
| Bladość powłok | Często | Rzadko |
| Sinica | Rzadko | Często |
| Utrata przytomności | <20 s | >60 s |
| Automatyzmy | Okazjonalnie | Często |
| Boczne przygryzienie języka | Rzadko | Często |
| Ślinotok | Rzadko | Często |
| Ruchy | Pojedyncze kloniczne lub zrywania miokloniczne, ewentualnie krótkotrwały skurcz toniczny | Przedłużona faza toniczna, rytmiczne ruchy kloniczne |
| Czas trwania | <15 s | 30-120 s |
| Splątanie | Rzadkie, <30 s | Częste, kilka minut lub dłużej |
| Rozsiane bóle mięśniowe | Rzadkie, krótkotrwałe, najczęściej ramion, klatki piersiowej | Częste, trwające godziny, dni |
| Podwyższone stężenie kinazy kreatynowej (CK) we krwi | Rzadko | Często |
Tabela 4. Algorytm różnicowania napadu padaczkowego i omdlenia
| Objaw | Wartość |
| Przygryziony język | 2 |
| Déjà vu lub jamais vu | 1 |
| Stres emocjonalny związany z utratą przytomności | 1 |
| Zawroty głowy w trakcie incydentu | 1 |
| Niezmienna, nienaturalna pozycja ciała, ruchy kończyn lub niepamięć zdarzenia | 1 |
| Zaburzenia orientacji po incydencie | 1 |
| Zawroty głowy | −2 |
| Poty poprzedzające incydent | −2 |
| Incydent związany z przedłużonym przebywaniem w pozycji siedzącej lub stojącej | −2 |
Podsumowanie cech różnicujących omdlenie z napadem padaczkowym przedstawiono w tabeli nr 3. W tabeli nr 4 zaprezentowano algorytm ułatwiający różnicowanie napadu padaczkowego i omdlenia za pomocą skali punktowej, zaproponowany w 2006 r. przez McKeona, Vaughana i Delanty’ego*.
Zgodnie z proponowaną oceną, z czułością i specyficznością wynoszącą 94%, jeżeli po zsumowaniu punktacji wynikającej z obecności u danego pacjenta wymienionych w tabeli objawów, wynik wyniesie ≥1 – incydent napadowy można zakwalifikować jako napad padaczkowy. Gdy łączny wynik wyniesie <1, to incydent powinien zostać rozpoznany jako omdlenie.
Powyższy tekst powstał w oparciu o artykuł Piotra Boguckiego pt. „Diagnostyka różnicowa incydentów napadowych”, w periodyku medycznym „Neurologia po Dyplomie” (Lipiec 2022, nr 4, tom 17, ISSN 1734-8668).
